Réclamation postale

Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des frais médicaux

Pour effectuer une réclamation postale, vous devez envoyer le formulaire de soins de santé par la poste. 

Complétez les sections suivantes du formulaire :

Section 1 : Renseignements personnels (Obligatoire)

Section 2 : Remplissez la section seulement si vous ou votre conjoint êtes couverts par un régime privé (la RAMQ n’est pas un régime privé!)

Section 3 : Renseignements sur la demande de règlement

Répondez aux questions en bas du tableau (Obligatoire)

Remplissez le tableau seulement si vous avez souscrit à un plan familial

Section 4 : Autorisation et signature (Obligatoire)

IMPORTANT : Faites une photocopie de tous vos reçus pour vos dossiers personnels!

Dans une enveloppe, envoyez les documents suivants :

  • Tous vos reçus orignaux
  • Formulaire dûment rempli et signé
  • Spécimen de chèque si vous souhaitez un virement bancaire
Saviez-vous que? 
Il y a un délai de 90 jours pour soumettre les réclamations à l’assureur! Ne tardez pas,
sinon il sera trop tard et vous devrez assumer les frais de votre consultation.

Formulaire pour soumettre une demande de remboursement pour des frais dentaires

Pour effectuer une réclamation postale, vous devez envoyer le formulaire de soins dentaires par la poste.

Complétez les sections suivantes :

Section 1 : À remplir par le dentiste (les informations se retrouvent sur la facture que le dentiste vous remettra. Inutile de tout recopier).

Section 2 : Renseignements personnels (Obligatoire)

Section 3 : Remplissez cette section seulement si vous avez souscrit à un plan familial

Section 4 : Coordination de prestations : Remplissez la section seulement si vous ou votre conjoint êtes couverts par un régime privé (la RAMQ n’est pas un régime privé!)

Section 5 : Renseignements sur la demande de règlement (Obligatoire)

Section 6 : Autorisation et signature (Obligatoire)

IMPORTANT : Faites une photocopie de tous vos reçus pour vos dossiers personnels!

Dans une enveloppe, envoyez les documents suivants :

  • Tous vos reçus orignaux
  • Formulaire dûment rempli et signé
  • Spécimen de chèque si vous souhaitez un virement bancaire
Saviez-vous que? 
Il y a un délai de 90 jours SUIVANT LA FIN DE VOTRE COUVERTURE (la fin de votre couverture est le 31 décembre si vous terminez à la session d’automne et 31 août si vous terminez à l’hiver ou à l’été) pour soumettre les réclamations à l’assureur!